Formularz rejestrowy 
Dział I. Dane podmiotu
WNIOSEK	
    O WPIS DO REJESTRU	     AKTUALIZACYJNY1), 2)	
ADRESAT 	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA3) MAŁOPOLSKIEGO
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków	
1. Dane przedsiębiorcy 	
Imię i nazwisko lub nazwa 	
	
Numer rejestrowy2), 4)	-	
NIP		
NIP europejski5)	-	
REGON 6)		
Adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu		
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo	-	Powiat	-	
Gmina	-	Miejscowość	-	
Ulica	-	Kod pocztowy	-	
Nr domu	-	Nr lokalu	-	
2. Wypełnione działy:	Liczba tabel	
Dział II	TABELA 1	     TAK	     NIE		
	TABELA 2	     TAK	     NIE		
	TABELA 3	     TAK	     NIE		
	TABELA 4	     TAK	     NIE		
	TABELA 5	     TAK	     NIE		
Dział III	TABELA 1	     TAK	     NIE		
	TABELA 2	     TAK	     NIE		
	TABELA 3	     TAK	     NIE		
	TABELA 4	     TAK	     NIE		
Dział IV	TABELA 1	     TAK	     NIE		
	TABELA 2	     TAK	     NIE		
	TABELA 3	     TAK	     NIE		
	TABELA 4	     TAK	     NIE		
	TABELA 5	     TAK	     NIE		
	TABELA 6	     TAK	     NIE		
Dział V	TABELA 1	     TAK	     NIE		
	TABELA 2	     TAK	     NIE		
	TABELA 3	     TAK	     NIE		
Dział VI	TABELA 1	     TAK	     NIE		
	TABELA 2	     TAK	     NIE		
	TABELA 3	     TAK	     NIE		
	TABELA 4	     TAK	     NIE		
	TABELA 5	     TAK	     NIE		
Dział VII	     TAK	     NIE		
Dział VIII	     TAK	     NIE		
Dział IX	     TAK	     NIE		
Dział X	     TAK	     NIE		
Dział XI		
Dział XII	     TAK	     NIE		
Dział XIII	     TAK	     NIE		
3. Dane osoby wypełniającej wniosek	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy8), 9)		Fax służbowy8), 9)		
E-mail służbowy8), 9)		
Data	Podpis10) osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu	

	
	
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na doręczenie zawiadomienia o nadaniu numeru rejestrowego BDO za pomocą środków komunikacji elektronicznej (tj. pocztą elektroniczną) na podstawie art. 39 § 1 pkt 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.).
W przypadku wyrażenia zgody należy podać adres poczty elektronicznej w pkt 3 „Dane osoby wypełniającej formularz” formularza.
*Niepotrzebne skreślić	
Objaśnienia:
1) Wypełnić jedynie w zakresie prowadzonej działalności podlegającej wpisowi do rejestru. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.
2) W przypadku aktualizacji wniosku wypełnić jedynie w zakresie, którego dotyczy wniosek. W przypadku
konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.
3) Zgodnie z art. 49 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn.  zm.). W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego zgodnie z art. 53 ust. 3 i 3a tej ustawy.
4) Dotyczy tylko formularza aktualizacyjnego. Podać nadany numer rejestrowy, o którym  mowa  w  art.  54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
5) O ile posiada.
6) Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym.

Dział XII. Wytwórca odpadów obowiązany do prowadzenia ewidencji odpadów niepodlegających obowiązkowi uzyskania pozwolenia na wytwarzanie odpadów albo pozwolenia zintegrowanego
1. Miejsce wytwarzania odpadów1)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu	-	
2. Kod i nazwa rodzajów przetwarzanych odpadów	
Lp.	Kod odpadów2)	Rodzaj odpadów2)	
1	

2	

3	

4	

5	

6	

7	

8	

9	

10	

Objaśnienia:
1) Wypełnić oddzielnie dla  każdego  z  miejsc  prowadzenia  działalności  w  zakresie  wytwarzania  odpadów. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie obiektów liniowych w rozumieniu art. 3 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.), oraz w przypadku wykonywania usług, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać nazwę województwa i gminy, na terenie których są wytwarzane odpady w związku z prowadzeniem działalności w zakresie tych obiektów liniowych lub ze świadczeniem tych usług.
2) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu
odpadów (Dz. U. poz. 1923).