.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	NIP
								Urząd Marszałkowski								 	Województwa Małopolskiego
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56
30-017 Kraków

Oświadczenie 

Będąc upoważnio/-ną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia w imieniu 

…………………………………………. (nazwa Wnioskodawcy), ubiegającego się o wpis 
do rejestru/aktualizację wpisu w rejestrze podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o którym mowa w art. 49 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 992 ze zm.) oświadczam, że:
1)	reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia wymagania niezbędne do wpisu do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach,
2)	brak jest okoliczności skutkujących wykreśleniem z rejestru wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa 
w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach,
3)	informacje dotyczące reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawarte we wniosku oraz dokumentach do niego załączonych są zgodne ze stanem faktycznym,
4)	jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt. 1) ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 646 z późn. zm.):
Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
KLAUZULA INFORMACYJNA (RODO)
Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanego dalej RODO – informuje się, że:
I. Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Małopolskiego, z siedzibą w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
II. Inspektor Ochrony Danych
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl.
III. Cele przetwarzania danych
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu prowadzenia rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami.
IV. Informacja o wymogu podania danych wynikających z przepisu prawa
Obowiązek podania przez Panią/Pana danych, o których mowa wynika z przepisów prawa na podstawie: 
•	art. 50 ust.1 i 2 oraz art. 53 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 992 z późn. zm.),

V. Konsekwencje niepodania danych osobowych
Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie, brak możliwości wywiązania się z obowiązków nałożonych przepisami prawa z zakresu środowiska. 
VI. Okres przechowywania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów o archiwizacji tj. przez okres 5 lat począwszy od dnia 1 stycznia roku następnego od daty zakończenia sprawy.
VII. Prawa osób, których dane dotyczą
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.
VIII. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
IX. Odbiorcy danych
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa oraz w ramach umów powierzenia zawartych z dostawcą oprogramowania za pośrednictwem którego dane osobowe będą przetwarzane.
X. Informacja dotycząca zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, w tym profilowania Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.
XI. Informacja dotycząca ewentualnego przekazywania danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej 
Nie dotyczy